Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Pengertian

Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, Ardaya, Suwanto, 2001)
Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak remaja, dewasa maupun pada umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari pria dengan angka populasi umu, kurang lebih 5 – 15 %.
Infeksi saluran kemih pada bagian tertentu dari saluran perkemihan yang disebabkan oleh bakteri terutama scherichia coli ; resiko dan beratnya meningkat dengan kondisi seperti refluks vesikouretral, obstruksi saluran perkemihan, statis perkemiha, pemakaian instrumen uretral baru, septikemia. (Susan Martin Tucker, dkk, 1998)
Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi pria dari infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI paa pria jarang terjadi, namun ketika gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari traktus urinarius.

Etiologi

Bakteri (Eschericia coli)
Jamur dan virus
Infeksi ginjal
Prostat hipertropi (urine sisa)

Anatomi Fisiologi

Sistem perkemihan atau sistem urinaria terdiri atas, dua ginjal yang fungsinya membuang limbah dan substansi berlebihan dari darah, dan membentuk kemih dan dua ureter, yang mengangkut kemih dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) yang berfungsi sebagai reservoir bagi kemih dan urethra. Saluran yang menghantar kemih dari kandung kemih keluar tubuh sewaktu berkemih.
Setiap hari ginjal menyaring 1700 L darah, setiap ginjal mengandung lebih dari 1 juta nefron, yaitu suatu fungsional ginjal. Ini lebih dari cukup untuk tubuh, bahkan satu ginjal pun sudah mencukupi. Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya 21 % dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit.
Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5 cm pada bagian paling tebal. Berat satu ginjal pada orang dewasa kira-kira 150 gram dan kira-kira sebesar kepalang tangan. Ginjal terletak retroperitoneal dibagian belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar disisi kanan. Ginjal berbentuk kacang, dan permukaan medialnya yang cekung disebut hilus renalis, yaitu tempat masuk dan keluarnya sejumlah saluran, seperti pembuluh darah, pembuluh getah bening, saraf dan ureter.
Panjang ureter sekitar 25 cm yang menghantar kemih. Ia turun ke bawah pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Di pelvis menurun ke arah luar dan dalam dan menembus dinding posterior kandung kemih secara serong (oblik). Cara masuk ke dalam kandung kemih ini penting karena bila kandung kemih sedang terisi kemih akan menekan dan menutup ujung distal ureter itu dan mencegah kembalinya kemih ke dalam ureter.
Kandung kemih bila sedang kosong atau terisi sebagian, kandung kemih ini terletak di dalam pelvis, bila terisi lebih dari setengahnya maka kandung kemih ini mungkin teraba di atas pubis. Peritenium menutupi permukaan atas kandung kemih. Periteneum ini membentuk beberapa kantong antara kandung kemih dengan organ-organ di dekatnya, seperti kantong rektovesikal pada pria, atau kantong vesiko-uterina pada wanita. Diantara uterus dan rektum terdapat kavum douglasi.
Uretra pria panjang 18-20 cm dan bertindak sebagai saluran untuk sistem reproduksi maupun perkemihan. Pada wanita panjang uretra kira-kira 4 cm dan bertindak hanya sebagai system Perkemihan. Uretra mulai pada orifisium uretra internal dari kandung kemih dan berjalan turun dibelakang simpisis pubis melekat ke dinding anterior vagina. Terdapat sfinter internal dan external pada uretra, sfingter internal adalah involunter dan external dibawah kontrol volunter kecuali pada bayi dan pada cedera atau penyakit saraf.

Patofisiologi

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui :
a.Penyebaran endogen yaitu kontak langsung daro tempat terdekat.
b.Hematogen.
c.Limfogen.
d.Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya infeksi saluran kemih yaitu :

Bendungan aliran urine.
1)Anatomi konginetal.
2)Batu saluran kemih.
3)Oklusi ureter (sebagian atau total).
Refluks vesi ke ureter.
Urine sisa dalam buli-buli karena :
4)Neurogenik bladder.
5)Striktur uretra.
6)Hipertropi prostat.
Gangguan metabolik.
7)Hiperkalsemia.
8)Hipokalemia
9)Agamaglobulinemia.
Instrumentasi
10)Dilatasi uretra sistoskopi.
Kehamilan
11)Faktor statis dan bendungan.
12)PH urine yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman.

Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.

Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko infeksi saluran kemih dengan cara mengganggu mekanisme normal.
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi sistisis dan pielonefritis.
Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter.
Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.
Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum.
Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %.

Macam-macam ISK :
1)Uretritis (uretra)
2)Sistisis (kandung kemih)
3)Pielonefritis (ginjal)

Gambaran Klinis :

Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :
1)Mukosa memerah dan oedema
2)Terdapat cairan eksudat yang purulent
3)Ada ulserasi pada urethra
4)Adanya rasa gatal yang menggelitik
5)Good morning sign
6)Adanya nanah awal miksi
7)Nyeri pada saat miksi
8)Kesulitan untuk memulai miksi
9)Nyeri pada abdomen bagian bawah.

Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :
10)Disuria (nyeri waktu berkemih)
11)Peningkatan frekuensi berkemih
12)Perasaan ingin berkemih
13)Adanya sel-sel darah putih dalam urin
14)Nyeri punggung bawah atau suprapubic
15)Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah.

Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :
16)Demam
17)Menggigil
18)Nyeri pinggang
19)Disuria

Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

Komplikasi :
4)Pembentukan Abses ginjal atau perirenal
5)Gagal ginjal

Pemeriksaan diagnostik

Urinalisis
1)Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih
2)Hematuria 5 – 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih.
Bakteriologis
1)Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.
 102 – 103 organisme koliform/mL urin plus piuria.Ê2)Biakan bakteri
3)Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.

Pengobatan penyakit ISK

a.Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.
b.Apabila pielonefritis kroniknya disebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
c.Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas microorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian pada klien ISK menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :
Data biologis meliputi :
1)Identitas klien
2)Identitas penanggung
Riwayat kesehatan :
1)Riwayat infeksi saluran kemih
2)Riwayat pernah menderita batu ginjal
3)Riwayat penyakit DM, jantung.
Pengkajian fisik :
1)Palpasi kandung kemih
2)Inspeksi daerah meatus
a)Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernihan urine
b)Pengkajian pada costovertebralis
Riwayat psikososial
Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan
Persepsi terhadap kondisi penyakit
Mekanisme kopin dan system pendukung
Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga
1)Pemahaman tentang penyebab/perjalanan penyakit
2)Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis

Diagnosa Keperawatan

a.Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.
b.Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan ISK.
c.Nyeri yang berhubungan dengan ISK.
d.Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

Perencanaan

Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien memperlihatkan tidak adanya tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil :
1)Tanda vital dalam batas normal
2)Nilai kultur urine negatif
3)Urine berwarna bening dan tidak bau
Intervensi :
1)Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C
Rasional :
Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh
2)Catat karakteristik urine
Rasional :
Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
3)Anjurkan pasien untuk minum 2 – 3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :
Untuk mencegah stasis urine
4)Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi.
Rasional :
Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita.
5)Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.
Rasional :
Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih
6)Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.
Rasional :
Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra
Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan frekuensi dan atau nokturia) yang berhubunganm dengan ISK.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat.
Kriteria :
1)Klien dapat berkemih setiap 3 jam
2)Klien tidak kesulitan pada saat berkemih
3)Klien dapat bak dengan berkemih
Intervensi :
1)Ukur dan catat urine setiap kali berkemih
Rasional :
Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put
2)Anjurkan untuk berkemih setiap 2 – 3 jam
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria.
3)Palpasi kandung kemih tiap 4 jam
Rasional :
Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.
4)Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal
Rasional :
Untuk memudahkan klien di dalam berkemih.
5)Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman
Rasional :
Supaya klien tidak sukar untuk berkemih.

Nyeri yang berhubungan dengan ISK
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang.
Kriteria Hasil :
1)Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih.
2)Kandung kemih tidak tegang
3)Pasien nampak tenang
4)Ekspresi wajah tenang
Intervensi :
1)Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri.
Rasional :
Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi
2)Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.
Rasional :
Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot
3)Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :
Untuk membantu klien dalam berkemih
4)Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi.
Rasional :
Analgetik memblok lintasan nyeri

Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisah.
Kriteria hasil :
1)Klien tidak gelisah
2)Klien tenang
Intervensi :
1)Kaji tingkat kecemasan
Rasional :
Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien
2)Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan
3)Beri support pada klien
Rasional :
4)Beri dorongan spiritual
Rasional :
Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME.Beri support pada klien
5)Beri penjelasan tentang penyakitnya
Rasional :
Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya.

Pelaksanaan

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/ pelaksanaan perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan (Doenges E Marilyn, dkk, 2000)

Evaluasi

Pada tahap yang perlu dievaluasi pada klien dengan ISK adalah, mengacu pada tujuan yang hendak dicapai yakni apakah terdapat :
1.Nyeri yang menetap atau bertambah
2.Perubahan warna urine
3.Pola berkemih berubah, berkemih sering dan sedikit-sedikit, perasaan ingin kencing, menetes

BAB I

Konsep Medis

1. A. Pengertian

Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, Ardaya, Suwanto, 2001).

Infeksi saluran kemih adalah  berkembang   biaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain.

Infeksi saluran kemih pada bagian tertentu dari saluran perkemihan yang disebabkan oleh bakteri terutama Escherichia coli ; resiko dan beratnya meningkat dengan kondisi seperti refluks vesikouretral, obstruksi saluran perkemihan, statis perkemihan, pemakaian instrumen uretral baru, septikemia. (Susan Martin Tucker, dkk, 1998).

Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi pria dari infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI pada pria jarang terjadi, namun ketika gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari traktus urinarius.

1. B. Etiologi
1. Dapat berasal dari organisme pada faeces yang naik dari perineum uretra dan kandung kemih, serta menempel pada permukaan mucosa.
2. Pengosongan kandung  kemih yang tidak lengkap .
3. Gangguan status metabolis (diabetes).
4. Refluks uretrovesikel ® refluks (aliran balik) urine dari uretra ke dalam kandung kemih.
5. Refluks uretrovesikel ®dapat disebabkan o/ disfungsi leher kandung kemih uretra.
   Uretrovesikel atau refluks uretrovesikel ® aliran balik urin dari kandung kemih ke dlm kedua ureter.
6. Kontaminasi fekal.
7. Hubungan seksual ® berperan masuknya organisme dari perineum ke dalam kandung kemih.
8. Pemasangan alat ke dalam traktus urinarius
9. Statis urine
2. C. Patofisiologi

Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.

Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko infeksi saluran kemih dengan cara mengganggu mekanisme normal. Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi sistisis dan pielonefritis.

Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter.

Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.

Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum. Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %.

1. D. Macam-macam ISK :
1. Uretritis (uretra)
2. Sistisis (kandung kemih)
3. Pielonefritis (ginjal)

Gambaran Klinis :

• Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :

1. Mukosa memerah dan oedema
2. Terdapat cairan eksudat yang purulent
3. Ada ulserasi pada urethra
4. Adanya rasa gatal yang menggelitik
5. Good morning sign
6. Adanya nanah awal miksi
7. Nyeri pada saat miksi
8. Kesulitan untuk memulai miksi
9. Nyeri pada abdomen bagian bawah.

• Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :

1. Disuria (nyeri waktu berkemih)
2. Peningkatan frekuensi berkemih
3. Perasaan ingin berkemih
4. Adanya sel-sel darah putih dalam urin
5. Nyeri punggung bawah atau suprapubic
6. Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah.

• Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :

1. Demam
2. Menggigil
3. Nyeri pinggang
4. Disuria

Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

1. E. Manifestasi Klinis
1. Bakteriuria
2. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih (sistisis)
3. Hematuria
4. Nyeri punggung
5. Demam
6. Menggigil, nyeri ketika berkemih
7. Terdesak kencing (urgency), disuria
2. F. Komplikasi :

• Pembentukan Abses ginjal atau perirenal.
• Gagal ginjal

1. G. Pemeriksaan diagnostik

v Urinalisis

• Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih.
• § Hematuria 5 – 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih.

v Bakteroilogis

• Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.
  102 – 103 organisme koliform/mL urin plus piuria.
• Biakan bakteri
• Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.

1. H. Pengobatan penyakit ISK
1. Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.
1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis.
2. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.
3. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin.
4. Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap cotrimoxazole.
5. Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak  yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK.
6. Apabila pielonefritis kroniknya disebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
7. Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas microorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. A. Pengkajian
1. 1. Aktivitas / istirahat

• · Gejala                : pekerjaan mononton, pekerjaan dimana pasien terpajan pada

lingkungan bersuhu tinggi. keterbatasan aktivitas atau imobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya.

1. 2. Sirkulasi

Tanda                       : peningkatan tekanan darah, nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal).

kulit hangat dan kemerahan, pucat.

1. 3. Eliminasi

• · Gejala                  : adanya riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya

(kalkulus). penurunan keluaran urine, kandung kemih penuh.

rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.

• · Tanda                  : poliguria, hematuria, piuria.

perubahan pola berkemih.

1. 4. Makanan / Cairan

• · Gejala                  :  mual dan muntah, nyeri tekan abdomen

diet tinggi purin, kalsium oksalat, dan fosfat

ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup

• · Tanda                  : distensi abdominal,penurunan/ tak adanya bising usus

muntah

1. 5. Nyeri / kenyamanan

• · Gejala                  :  episode akut, nyeri akut, nyeri kolik. lokasi tergantung pada

lokasi batu, contoh pada panggul di regio sudut kostavertebra, dapat menyebar ke punggung abdomen, (lipat paha atau genetelia) ngeri dangkal konstan menunjukkan kalkulus ada di pelvis atau kalkulus ginjal. nyeri dapat di gambarkan sebagai akut, hebat, tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain.

• · Tanda                  :  melindungi, perilaku distraksi

nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi

1. 6. Keamanan

• · Gejala                  : penggunaan alkohol

demam, menggigil.

1. B. Diagnosa Keperawatan.
1. Nyeri yang berhubungan dengan ISK.
2. Penyebaran Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.
3. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif.
4. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
2. C. Intervensi
1. Nyeri yang berhubungan dengan ISK

Kriteria Hasil :

-          Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih.

-          Kandung kemih tidak tegang

-          Pasien nampak tenang

-          Ekspresi wajah tenang

Intervensi :

1. Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri.

Rasional : Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi

1. Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.

Rasional : Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot

1. Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi

Rasional : Untuk membantu klien dalam berkemih

1. Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi.

Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri

1. Penyebaran Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.

Kriteria Hasil :

-          Tanda vital dalam batas normal

-          Nilai kultur urine negatif

-          Urine berwarna bening dan tidak bau

Intervensi :

1. Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C.

Rasional : Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh

1. Catat karakteristik urine

Rasional : Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

1. Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.

Rasional : Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih.

1. Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.
   Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra.
2. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif.

Kriteria hasil :

-  Klien tidak gelisah

-  Klien tenang

Intervensi :

1. Kaji tingkat kecemasan

Rasional : Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien

1. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

Rasional : Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan

1. Beri dorongan spiritual

Rasional : Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME. Beri support pada klien

1. Beri penjelasan tentang penyakitnya

Rasional : Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya.

1. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

Kriteria hasil :

-          Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan

Intervensi :

1. Berikan informasi tentang proses penyakit, program pengobatan, jadwal, dan kemungkinan efek samping.

Rasional : memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang memungkinkan membuat pilihan berdasarkan informasi.

1. Anjurkan melakukan  aktifitas biasanya secara bertahap sesuai toleransi, dan sediakan waktu untuk istrahat adekuat.

Rasional : menjaga kelemahan dan meningkatkan perasaan sehat.

D. Evaluasi

Pada tahap yang perlu dievaluasi pada klien dengan ISK adalah, mengacu pada tujuan yang hendak dicapai yakni apakah terdapat :

1. Nyeri yang menetap atau bertambah
2. Perubahan warna urine
3. Pola berkemih berubah, berkemih sering dan sedikit-sedikit, perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih.

Read More

Hernia

ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA

Kata Hernia berasal dari Bahasa Latin, herniae, yang berarti penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding rongga itu, baik secara kongenital maupun didapat, yang memberi jalan keluar pada setiap alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. (www.Indomedia.com, 2007).(Mansjoer,2000:313).

Dalam Medicastore.com Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum ( kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan.

Jadi, Hernia Inguinalis adalah penonjolan sebagian usus melalui sebuah lubang dinding perut dilipat paha, baik didapat atau kongenital.

TINJAUAN TEORITIS HERNIA

A.Pengertian

Secara umum Hernia merupakan proskusi atau penonjolan isi suatu rongga dari berbagai organ internal melalui pembukaan abnormal atau kelemahan pada otot yang mengelilinginya dan kelemahan pada jaringan ikat suatu organ tersebut (Griffith, 1994).

Hernia atau usus turun adalah penonjolan abnormal suatu organ/ sebagian dari organ melalui lubang pada struktur disekitarnya.

Hernia inguinalis adalah penonjolan hernia yang terjadi pada kanalis inguinal (lipat paha). Operasi hernia adalah tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengembalikan isi hernia pada posisi semula dan menutup cincin hernia.

B.Etiologi

1. Hernia congenital:

      Processus vaginalis peritoneum persisten

      Testis tidak samapi scrotum, sehingga processus tetap terbuka

      Penurunan baru terjadi 1-2 hari sebelum kelahiran, sehingga processus belum sempat menutupdan pada waktu dilahirkan masih tetap terbuka

      Predileksi tempat: sisi kanan karena testis kanan mengalami desensus setelah kiri terlebih dahulu.

      Dapat timbul pada masa bayi atau sesudah dewasa.

      Hernia indirect pada bayi berhubungan dengan criptocismus dan hidrocele

2. Hernia didapat:

Ø  Ada factor predisposisi

Ø  Kelemahan struktur aponeurosis dan fascia tranversa

Ø  Pada orang tua karena degenerasi/atropi

Ø  Tekanan intra abdomen meningkat

Ø  Pekerjaan mengangkat benda-benda berat

Ø  Batuk kronik

Ø  Gangguan BAB, missal struktur ani, feses keras

Ø  Gangguan BAK, mis: BPH, veskolitiasis

Ø  Sering melahirkan: hernia femoralis

C.Klasifikasi Hernia

a)Berdasarkan proses terjadinya hernia terbagi atas :

- Hernia bawaan (Kongenital)

- Hernia dapatan (akuisita)

b)Berdasarkan letak, Hernia terbagi atas :

- Hernia diafragma

- Hernia inguinalis

- Hernia umbilical

- Hernia strotalis

- Hernia insisional.

1. Hernia congenital:

- Hernia umbilikalis

- Hernia diafragnatika

- Hernia inguinalis lateralis

2. Hernia didapat:

- hernia inguinalis medialis

- Hernia femoralis

C.Hernia berdasarkan sifat

-Hernia Reponibilis

-Hernia Irreponibilis

-Hernia Incarserata

-Hernia Strangulata

Pengertian Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal malalui sebuah defek konsenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246). Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216). Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253). Hernia inguinalis adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio inguinalis). (Oswari, 2000 : 216).

  

D.Patofisiologi Pathway

E.Penatalaksanaan medis

1) Terapi konservatif/non bedah meliputi :

- Pengguanaan alat penyangga bersifat sementara seperti pemakaian sabuk/korset pada hernia ventralis.

- Dilakukan reposisi postural pada pasien dengan Hernia inkaseata yang tidak

menunjukkan gejala sistemik.

2) Terapi umum adalah terapi operatif.

3) Jika usaha reposisi berhasil dapat dilakukan operasi herniografi efektif.

4) Jika suatu operasi daya putih isi Hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 mennit di evaluasi kembali.

5) Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat.

6) Teknik hernia plastik, endoskopik merupakan pendekatan dengan pasien berbaring dalam posisi trendelernberg 40 OC.

7) Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.

8) Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengadan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.

9) Hindari aktivitas-aktivitas yang berat.

F. Komplikasi

• Hernia berulang,
• Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki,
• Pendarahan yang berlebihan / infeksi lluka bedah,
• Luka pada usus (jika tidak hati-hati),
• Setelah herniografi dapat terjadi hematoma,
• Fostes urin dan feses,
• Residip,
• Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi.

TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN HERNIA

A.Pengkajian

1.      Identitas

Ø  Ditemukan 80 % pada pria

Ø  Ditemukan prosentase yang lebih besar pada pekerja berat

2.      Keluhan utama :

Ø  Pada hernia reponibilis dan irriponibilis dijumpai keluhan berupa kecemasan,penurunan rasa percaya diri.

Ø  Pada hernia inkarcerata dan hernia strangulata dijumpai keluhan berupa nyeri hebat pada daerah benjolan,tidak bisa kentut(flatus),tidak bisa BAB(buang air besar),kembung(abdominal distended),mual dan muntah,bengkak dan kemerahan pada benjolan.

3.      Riwayat Penyakit Sekarang:

Ø  Diawali timbulnya/munculnya benjolan yang mula mula kecil dan hilang dengan istirahat,berlanjut pada fase benjolan semakin membesar dan menetap,benjolan tidak hilang meskipun dengan istirahat.

Ø  Benjolan yang menetap semakin membesar oleh karena tekanan intra abdominal yang meningkat mengakibatkan benjolan semakin membesar yang berakibat terjadinya jepitan oleh cincin hernia.

Ø  Pada fase hernia yang terjepit tidak dilakukan operasi dengan cepat mengakibatkan terjadinya kematian jaringan.

4.      Riwayat Penyakit Dahulu:

Ø  Ditemukan adanya Penyakit penyakit menahun seperti: TBC,PPOM

5.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ø  Ditemukan prosentase yang kecil keterkaitan dengan penyakit keturunan.

6.      Riwayat Psikologis

Ø  Cemas

Ø  Penurunan rasa percaya diri

7.      Pola Aktivitas sehari hari

Ø  Pola makan dan minum

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis belum dijumpai adanya gangguan dalam pemenuhan kebutuhan makan dan minum.

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata dijumpsi adanya gejala mual dan muntah yang mengakibatkan terjadinya gangguan pemenuhan kebutuhan makan dan minum (kurang cairan dan elektrolit)

Ø  Pola eliminasi BAB dan BAK

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis tidak dijumpai adanya gangguan BAB dan BAK

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata dijumpai keluhan berupa tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB.

Ø  Pola aktivitas/bekerja

·         Adanya kecemasan dan penurunan percaya diri mengakibatkan penurunan dalam aktivitas bekerja

Ø  Pola istirahat/tidur

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis tidak dijumpai gangguan pemenuhan kebutuhan tidur.

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata ditemukan adanya gejala berupa nyeri hebat yang mengakibatkan gangguan pemenuhan istirahat tidur

.

8.      Pemeriksaan Fisik

Ø  B1 (BREATHING)

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis pernafasan dalam batas normal.

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata di jumpai adanya peningkatan RR (> 24 x /mnt)

Ø  B2 (BLOOD)

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis masih dalam batas normal

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata ditemukan :

Penurunan  Tekanan Darah,peningkatan Nadi .

Ø  B3 (BRAIN)

·         Kesadaran secara kauntitatif (GCS) dalam batas normal (4-5-6)

·         Kesadaran secara kualitatif : kompos mentis,kadang dijumpai kesadaran yang apatis dan gelsah pada hernia inkarcerata dan strangulata.

Ø  B4 (BLADDER)

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata di jumpai penuruna produksi urine

Ø  B5 (BOWEL)

·         Pada hernia reponibilis dan irreponibilis:

v  Inspeksi : adanya benjolan,warna benjolan masih sama dengan kulit sekitar.

v  Palpasi : teraba benjolan berbatas tegas,bisa lunak atau kenyal tergantung dari isi hernia tsb.

v  Auskultasi : terdengar peristaltic usus apabila isi hernia adalah usus.

·         Pada hernia inkarcerata dan strangulata

v  Inspeksi : adanya benjolan,warna kemerahan dan nampak odem.

v  Palpasi : nyeri tekan,peningkatan suhu disbanding bagian tubuh lainnya

v  Auskultasi : tidak terdengr peristaltic usus

Ø  B6 (BONE)

·         Kekuatan otot masih dalam batas normal.

B.Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

1. Potensial Gangguan perfusi jaringan usus berhubungan dengan jepitan isi hernia oleh cincin hernia
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi.
3. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post operasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah
7. Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual dan muntah.

C. Intervensi dan implementasi

1.Potensial gangguan perfusi jaringan usus berhubungan dengan jepitan isi hernia oleh cincin hernia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan usus lancar

Kriteria hasil : klien mengatakan bisa flatus,dan mengatakan bisa BAB,bising usus 7-37 x /mnt,abdomen flat dan supel.

·         Atur posisi tidur Trendelegberd

·         Puasakan klien

·         Observasi TTV

·         Pasang lingkar abdomen dan observasi tiap satu jam.

·         Kolaborasi pemasangan Maag Slang dan tindakan operasi sesegera mungkin

        

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi.

Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

Kriteria Hasil : - klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang

-tanda-tanda vital normal

-pasien tampak tenang dan rileks

INTERVENSI

• pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri

Rasional : Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.

• Anjurkan klien istirahat ditempat tidur

Rasional : istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri

• Atur posisi pasien senyaman mungkin

Rasional : posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri.

• Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam

Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman

• Kolaborasi untuk pemberian analgetik.

Rasional : analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.

Tujuan : tidak ada infeksi

Kriteria hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.

-luka bersih tidak lembab dan kotor.

-Tanda-tanda vital normal

INTERVENSI

• Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : Jika ada peningkatan tanda-tanda vital besar kemungkinan adanya gejala infeksi karena tubuh berusaha intuk melawan mikroorganisme asing yang masuk maka terjadi peningkatan tanda vital.

• Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

Rasional : perawatan luka dengan teknik aseptik mencegah risiko infeksi.

• Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

Rasional : untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

• Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.

Rasional : penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal membuktikan adanya tanda-tanda infeksi.

• Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

Rasional : antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post operasi.

Tujuan : pasien dapat tidur dengan nyaman

Kriteria hasil : - pasien mengungkapkan kemampuan untuk tidur.

-pasien tidak merasa lelah ketika bangun tidur

-kualitas dan kuantitas tidur normal

INTERVENSI

1) Mandiri

• Berikan kesempatan untuk beristirahat / tidur sejenak, anjurkan latihan pada siang hari, turunkan aktivitas mental / fisik pada sore hari.

Rasional : Karena aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat mengakibatkan kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.

• Hindari penggunaan ”Pengikatan” secara terus menerus

Rasional : Risiko gangguan sensori, meningkatkan agitasi dan menghambat waktu istirahat.

• Evaluasi tingkat stres / orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.

Rasional : Peningkatan kebingungan, disorientasi dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur pulas.

• Lengkapi jadwal tidur dan ritoal secara teratur. Katakan pada pasien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.

Rasional : Pengatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan : Penundaan waktu tidur mungkin diindikasikan untuk memungkin pasien membuang kelebihan energi dan memfasilitas tidur.

• Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung.

Rasional : Meningkatkan relaksasi dengan perasan mengantuk

• Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur.

Rasional : Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi kekamar mandi/berkemih selama malam hari.

• Putarkan musik yang lembut atau ”suara yang jernih”

Rasional : Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara-suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur nyeyak.

2)Kolaborasi

• Berikan obat sesuai indikasi : Antidepresi, seperti amitriptilin (Elavil); deksepin (Senequan) dan trasolon (Desyrel).

Rasional : Mungkin efektif dalam menangani pseudodimensia atau depresi, meningkatkan kemampuan untuk tidur, tetapi anti kolinergik dapat mencetuskan dan memperburuk kognitif dalam efek samping tertentu (seperti hipotensi ortostatik) yang membatasi manfaat yang maksimal.

• Koral hidrat; oksazepam (Serax); triazolam (Halcion).

Rasional : Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis rendah mungkin efektif dalam mengatasi insomia atau sindrom sundowner.

• Hindari penggunaan difenhidramin (Benadry1).

Rasional : Bila digunakan untuk tidur, obat ini sekarang dikontraindikasikan karena obat ini mempengaruhi produksi asetilkon yang sudah dihambat dalam otak pasien dengan DAT ini.

       5.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan : klien dapat melakukan aktivitas ringan atau total.

Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.

- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.

- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.

INTERVENSI

• Rencanakan periode istirahat yang cukup.

Rasional : mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.

• Berikan latihan aktivitas secara bertahap.

Rasional : tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.

• Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

Rasional : mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

• Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.

Rasional : menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara Engram, Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah, EGC, Jakarta, 1998.

2. Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3. EGC, Jakarta.

3. Griffith H. Winter, Buku Pintar Kesehatan, EGC, Jakarta, 1994.

4. Lynda Juall carpernito, Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan, EGC, Jakarta, 1995.

5. Nettina, S.M, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC.

6. Oswari, E. 2000. Bedah dan Perawatannya. Jakarta : FKUI.

7. W.A. Dorland Newman, Kamus Kedokteran Dorland, EGC, Jakarta, 2002.

Read More